Цисторезектоскопы (резектоскопы)

Цисторезектоскоп используется для трансуретральной электрорезекции шейки мочевого пузыря при ее склерозе, резекции предстательной железы при ее аденоме и раке, резекции под контролем зрения папиллом и опухолей мочевого пузыря током высокой частоты и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что трансуретральная резекция применяется для удаления новообразований предстательной железы и мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает. У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре.

Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются редко — в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая их локализация — мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.

Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников. Трансуретральную резекцию (ТУР) применяют в основном при небольших опухолях, расположенных в области мочепузырного треугольника, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря.

Доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста, занимающее 3-е место в структуре урологических заболеваний и 1-е место среди причин смерти от заболеваний мочеполовой сферы. По данным эпидемиологических исследований, симптоматическая ДГПЖ наблюдается у 40 % мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50 % — после 60 лет и у 90 % — после 80 лет.

В настоящее время основным методом лечения ДГПЖ остается оперативный, среди многочисленных способов которого наиболее эффективным и популярным является трансуретральная резекция (ТУР) простаты и общепризнанно является “золотым стандартом” в лечении ДГПЖ.

ТУР — это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, проведенного по просвету уретры.

Следует, однако, подчеркнуть, что ТУР простаты — это одна из самых сложных и ювелирных операций во всем спектре трансуретральной эндохирургии, требующая хороших знаний “прикладной” эндоскопической анатомии и навыков выполнения инструментальных эндоскопических манипуляций. В данной методике используется монополярная техника электрохирургии. Современные резектоскопы работают в постоянном потоке жидкости (типа Iglesias), для этого используются неэлектропроводные растворы.

Очень важным моментом является атравматичное проведение ствола  резектоскопа в мочевой пузырь, что позволяет избежать таких начальных интраоперационных осложнений, как перфорация уретры, простаты и мочевого пузыря, образование ложных ходов, кровотечения.

Разработка принципов ТУР при постоянном промывании и низком давлении ирригационной жидкости в мочевом пузыре (применения резектоскопов с постоянным промыванием, применение специальных цистостомических троакаров типа, использование активной аспирации промывной жидкости во время ТУР и др.), что, помимо улучшения качества эндоскопической картины, явилось профилактикой ряда осложнений (например, водной интоксикации организма).

Пациент при ТУР является частью закрытой электрической цепи. Энергия от электрохирургического аппарата (иногда его называют ЭХВЧ, коагулятор, генератор) поступает на активный электрод (петля резектоскопа) проходит через ткань и уходит на пассивный электрод и обратно в генератор. электрод.

Во избежание термических повреждений:

  • Площадь поверхности пассивного электрода должна быть значительно большей, чем активного (высчитывается в зависимости от мощности генератора и проводимости материала, из которого сделан пассивный электрод).
  • Надежные контакты всех звеньев электрической цепи: ЭХВЧ — резектоскоп, резектоскоп — активный электрод (петля, коагулятор), пассивный электрод — ЭХВЧ.
  • Отсутствие дефектов в ЭХВЧ, педали, резектоскопе (целостность изолирующего наконечника тубуса).
  • Плотный и надежный контакт пассивного электрода по всей поверхности с бедром больного.
  • Целостность и отсутствие повреждений всех гибких звеньев электрической цепи — присоединяемых кабелей от ЭХВЧ к резектоскопу.
  • Изолирующее покрытие операционного стола.
  • Держать всегда включенным звуковой сигнал работы ЭХВЧ.

Цисторезектоскоп, используемый для эндоурологических операций состоит из оптических трубок наружного ствола, внутреннего ствола, рабочих элементов, насадок.

Оптические трубки — сложная оптико-механическая система, предназначенная для визуального контроля исследуемой полости организма. При проектировании оптических трубок  основное внимание мы уделяем достижению высокого качества изображения, что обеспечивает максимальную степень информативности по всему полю зрения.

Оптическая трубка состоит из визуального и осветительного канала. Визуальный канал расположен во внутренней металлической трубке, изготовленной из нержавеющей медицинской стали и конструктивно разделен с осветительной системой. Визуальный канал представляет собой оптическую систему, состоящую из линзовой и стержневой оптики. Как правило, объектив и окуляр представляют собой линзовую оптику, оптическая система расположенная между ними — стержневую оптику (стержень - оптический элемент длина которого в 8-10 раз превышает его диаметр). Осветительный канал состоит из волокна для передачи света, которое расположено между двумя металлическими трубками: наружной и внутренней. Толщина единичного волокна порядка 25 мкм. На проксимальном конце волокно заведено во световодный разъем расположенный на корпусе оптической трубки под углом 90°, служащий элементом для присоединения кабеля для передачи света (волоконного кабеля, жгута световодного). Световодный разъем оптической трубки цисторезектоскопа оснащен сменным адаптером, обеспечивающим использование любого отечественного или импортного кабеля для передачи света (волоконного кабеля, жгута световодного). Осветительный канал является частью системы необходимой для передачи света в исследуемую полость. Полная осветительная система представляет собой: осветитель (галогеновый, светодиодный, металлогалоидный, ксеноновый), гибкий кабель для передачи света и осветительный канал оптической трубки. Эти элементы осветительной системы собираются путем последовательного соединения друг с другом с помощью замковых соединений находящихся на них.

Оптические трубки отличаются:

  • Углом направления наблюдения. Угол, под которым врач видит исследуемый объект. В цистоуретроскопии используются трубки с углом направления наблюдения 0°,5°,12°,30°.
  • Углом поля зрения — это удвоенное значение угла образованного оптической осью и лучом, проходящим через центр апертурной и край полевой диафрагм. Угол поля зрения определяет величину рассматриваемого объекта. Угол поля зрения оптических трубок 70° и регламентируется присоединяемыми элементами.
  • Внешним диаметром — как правило в приборах для взрослой цисторезектоскопии используются оптические трубки диаметром 4 мм.

Стволы представляют собой тонкостенные трубки с замковыми соединениями на корпусе типа Storz. Для проведения аспирации и ирригации операционной зоны раствором (обеспечения постоянного потока) на стволах предусмотрены краны с замком типа Luer Lock для присоединения насадок, с помощью которых осуществляется подача раствора и его отсасывание. Дистальный конец наружного ствола имеет перфорацию для лучшего оттока жидкости, на дистальном конце внутреннего ствола находится неэлектропроводный изолирующий наконечник из керамики (клюв), предотвращающий замыкание электродов на контур резектоскопа. Постоянная ирригация в резектоскопах этого типа обеспечивается движением ирригационной жидкости по пути: кран притока на внутреннем тубусе , просвет внутреннего тубуса, уретра, мочевой пузырь, ирригационные отверстия дистального конца наружного тубуса, просвет между внутренним и наружным тубусом, кран оттока на наружном стволе это достигается путем соединения при помощи замков наружного и внутреннего стволов . Размер стволов  определяется по шкале Шарьера.

Для монополярной резектоскопии ОАО «Оптимед» производит резектоскопы с наружном стволом 26 Ш с постоянным промыванием.

Рабочие элементы представляют собой тонкостенные полые трубки с направляющей для электродов, на проксимальном конце имеет пружинный возвратный механизм, облегчающий движение электродов и ускоряющий выполнение операции, колодка, с кнопочным устройством для фиксации электродов и клемма для подведения тока к электроду. В сборе с активным элементом электрод выступает за изолирующий наконечник рабочего ствола – выдвинут вперед. Срез ткани производится за счет активного сгибания пальцев руки при фиксированном в рабочем элементе большом пальце, при этом пружинный возвратный механизм обеспечивает возврат электрода в первоначальное положение. В сборе с пассивным рабочим элементом электрод не выступает за изолирующий наконечник рабочего ствола — находится внутри него. Срез ткани производится за счет пассивной работы пружинного возвратного механизма, при этом выдвижение электрода осуществляется большим пальцем, а остальные пальцы руки фиксированы в рабочем элементе. Рабочие элементы имеют конусные замковые соединения для герметичного крепления в нем оптической трубки и ствола.

Электроды — инструмент без которого работа резектоскопа не возможна. Они имеют различную конфигурацию рабочих частей, петли с разными угла изгиба, шарики разного диаметра, ролики гладкие, ролики шипованные, электроды с плоской рабочей поверхностью, игольчатые. Электроды имеют изолированную часть на проксимальном конце которой находится разъем для присоединению к резектоскопу. Электроды работающие с ЭХВЧ должны обладать хорошими изолирующими свойствами. Электроды с дефектами изоляции должны исключаться из употребления, поскольку являются источником опасности могут привести к несчастным случаем в высокочастотной хирургии. Причем у разных фирм производителей крепление электродов в резектоскопе различно.

У ОАО « Оптимед» реализовано крепление электродов, соединение стволов, рабочих элементов типа Storz.

При ТУР простаты используются два электрохирургических эффекта: резание и коагуляция.

Резание тканей (электротомия) происходит за счет сильного термического воздействия, создаваемого ЭХВЧ аппаратом. Это приводит к вапоризации (взрыву) клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в области электрической дуги (петли резектоскопа). Подобные физические эффекты происходят в очень ограниченном объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли, разработанной специально для резания. Для коагуляции индуцируется меньшая температура, вызывающая более медленное “осушение” клетки, сжатие, скручивание и, тем самым, закрытие рассеченных кровеносных сосудов, что приводит к остановке кровотечения. В последнее время получила большое распространение ТУР вапоризация, которая производится специально разработанными электродами для вапоризации. Суть метода в выпаривании мощными токами высокой частоты с одновременной коагуляцией.

Показания к цисторезектоскопии:

  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  • рак предстательной железы;
  • склероз шейки мочевого пузыря;
  • новообразования мочевого пузыря.

Цисторезектоскоп позволяет выполнить:

  • трансуретральную электрорезекцию гиперплазированной предстательной железы;
  • трансуретральную электрорезекцию новообразований мочевого пузыря;
  • биопсию стенок мочевого пузыря;
  • прижигание кровоточащих сосудов.